お問い合わせの方は、お手数ですが下記のフォームに必要事項をご入力いただき送信をお願いいたします。
弁護士・法律事務所様 ／ 事務所名は「会社名」へご記入ください。
お問合せ内容のご記入について、下記事項をご記入頂けると幸甚です。
① 事故発生日
② 症状固定日（治療中の場合は「治療中」とご記入ください。
③ 傷病名
④ 認定結果（非該当または認定等級をご記入ください。）
⑤ お問合せ案件に対する「弁護士としての所感」などをご記入ください。
※ ご利用方法についてのお問合せの場合は、その旨をご記入ください。
被害者様（ご家族の方）
お問合せ内容のご記入について、下記事項をご記入頂けると幸甚です。
①～④は、上記同様
⑤ 弁護士に依頼済み、今後ご依頼を予定している等、弁護士事務所の関与についてご記入ください。
※ 分かる範囲でご記入ください。
※通常、数日以内にご返信いたしますが、しばらく経過しても当社より返事がない場合は、誠にお手数ですが、 090-7131-6158 （代表調査員：丸子へ直通）までご連絡いただけますと幸いです。
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